di Gonzalo Miranda, L.C.*

ROMA, domenica, 4 ottobre 2009 (ZENIT.org).- A mio parere, molti dei problemi e dei malintesi nell’attuale discussione sulle tematiche di fine vita sono in buona parte dovuti ad una sbagliata impostazione del tema. Si parla molto di “accanimento terapeutico”; si discute se l’alimentazione e l’idratazione artificiali debbano essere considerate delle terapie o meno, ecc. Quasi sempre il dibattito assume come punto di partenza – e spesso anche come punto di arrivo – il comportamento da parte dei medici, i loro obblighi e diritti nei confronti del paziente.

Una volta non era così. Probabilmente, gli enormi progressi compiuti dalla biomedicina negli ultimi cinquant’anni hanno portato ad una attenzione etica focalizzata fondamentalmente sui comportamenti medici. Prima il punto di partenza di queste tematiche era quello del paziente, dei suoi diritti, delle sue aspettative e dei suoi doveri morali nei confronti della propria vita e della propria salute.

Credo che dobbiamo recuperare quel punto di partenza. Proprio per questo, la mia proposta è quella di considerare ciò che possiamo chiamare “l’obbligatorietà terapeutica”: il fatto che ognuno di noi ha il dovere morale di proteggere e promuovere la propria salute, di rispettare il proprio corpo, di difendere e rispettare la propria vita. Questo dovere vale per ogni singolo individuo umano, sano o malato che sia. Io devo procurare la mia salute e dunque devo ricorrere ai mezzi necessari per mantenerla: respirare, alimentarmi, ecc. E per adempiere questo dovere non ho bisogno, fortunatamente, del medico e della medicina. Quando però, a causa di una patologia o di un incidente, non mi basto da solo, mi rivolgo al medico e alla medicina (oppure qualcuno mi ci porta, se io non posso andare autonomamente). Il medico, infatti, è un professionista che si pone, con la sua responsabilità professionale ed umana, a servizio della mia responsabilità nei confronti della mia vita, del mio corpo, della mia salute.

La domanda di partenza, dunque, per tutte le questioni etiche relative agli interventi medici nella fase terminale della vita è questa: fino a dove è moralmente obbligato il paziente di ricorrere ai mezzi e agli interventi che la medicina pone a sua disposizione? Si tratta di un dovere “assoluto” (ab solutum, vale a dire senza riferimento a nessuna condizione o circostanza) o è piuttosto un valore “relativo” (relatum, vale a dire riferito alle varie condizioni e circostanze in cui si può trovare il paziente ed in cui si può realizzare l’intervento medico)?

Questa domanda se l’è posta la tradizione morale cattolica, almeno da quattro secoli. E a questa domanda quella tradizione ha dato una risposta articolata, solida, ragionevole ed impressionantemente lineare, dal secolo XVI fino ad oggi.

Vediamo innanzitutto quella tradizione secolare della teologia morale cattolica. Faremo dopo una breve analisi della struttura logica che sostiene il ragionamento di tutta quella schiera di teologi moralisti. Finalmente, riporterò alcuni testi del Magistero cattolico universale attuale, strutturati in funzione dei quattro passaggi logici individuati nel punto precedente.

L’obbligatorietà terapeutica nella tradizione della teologia morale cattolica

L’impulso iniziale di tutta quella corrente di riflessione partì da Francisco de Vitoria (+ 1546). Nel suo influente trattato di teologia, edito postumo, il teologo domenicano commenta la sentenza di San Tommaso d’Acquino sul dovere morale di alimentarsi. Tommaso aveva insegnato che “l’uomo ha l’obbligo di utilizzare ciò che dà sostentamento al proprio corpo, altrimenti sarebbe omicida di se stesso […] Pertanto consideriamo che l’uomo abbia il dovere morale di nutrire il proprio corpo e di ricorrere a tutte quelle cose senza le quali il corpo non può vivere” [1].

Francisco di Vitoria si chiede se quest’obbligo valga sempre e in qualunque circostanza. E risponde: “[…] se un malato può prendere cibo o alimento con qualche speranza di vita, deve farlo, come dovrebbe essere dato al malato […] Se la depressione di coraggio è tanta e la diminuzione della forza dell’appetito è tale che il malato potrebbe prendere alimento solamente con un grande sforzo e quasi come una tortura, allora può essere considerato come un tipo di impossibilità e pertanto si dà la scusa […], soprattutto quando la speranza di vita è esigua o nulla”[2].

Più avanti insiste nel dire che nessuno è obbligato a ricorrere ad alimenti «delicati e preziosi» o a vivere in un posto «più salubre» per conservare la salute[3]. Ed in altre opere ritorna sul tema, spiegando che non c’è l’obbligo di ricorrere a «tutti i mezzi» per conservare la vita, ma basta utilizzare i mezzi a ciò di per sé ordinati e congruenti[4].

Poco dopo, Domingo Soto, applicò il pensiero di F. di Vitoria ad alcuni interventi medici: «Nessuno può essere obbligato all’amputazione di un membro o all’incisione del corpo che produce un gran dolore: perché nessuno è obbligato a conservare la vita con tanto tormento, né deve essere considerato omicidio di sé stesso»[5].

Da quel momento in poi, i principali teologi proporranno riflessioni simili, creandosi una vera corrente di pensiero o tradizione[6]. Con D. Báñez si comincia a parlare di «mezzi straordinari», intendendo come tali quelli che sono eccessivamente dolorosi o costosi[7]. Ricorda il teologo che una cosa è non prolungare la vita ed un’altra molto diversa abbreviarla. Il grande Francisco Suárez segnala che mentre non è mai lecito all’uomo ammazzarsi, non è obbligato a conservare sempre la vita con qualunque mezzo e modo, potendo posporla alla vita del prossimo o della patria[8].

È interessante notare che alcuni autori considerano come motivo sufficiente del rifiuto di un intervento medico qualcosa di tanto soggettivo come il senso del pudore. L. Lesius menziona il caso di una donna, specialmente una vergine consacrata, che sentisse offesa la sua modestia dalla medicazione nelle sue parti intime da parte di un uomo. E giustifica il rifiuto dell’intervento medico dicendo che «nessuno è obbligato ad accettare una cura che odia non meno che la stessa malattia o la morte»[9].Un contributo importante fu quello del prestigioso moralista J. Di Lugo che dedicò ampie riflessioni a questo tema, affermando anch’egli con chiarezza che «l’uomo non è obbligato a conservare la vita con mezzi straordinari e difficilissimi»[10], mentre deve ricorrere a quelli ordinari, perché chi li respinge dimostra di volere la sua morte[11]. In modo simile si esprimono i Salmanticenses, come anche S. Alfonso Maria di Liguori (patrono dei teologi moralisti cattolici) e tanti altri.

Questa dottrina costante, presente unanimemente in tutti i teologi moralisti dei vari paesi, arriva fino ai nostri giorni. Negli anni Cinquanta, quando la stessa posizione era insegnata, per esempio, da Marcelino Zalba, teologo morale all’università Gregoriana di Roma, papa Pio XII pronunciò un importante discorso nel quale raccoglieva e sintetizzava tutta quella tradizione. Ma prima di presentare i testi del Magistero ci soffermiamo un momento ad analizzare la struttura logica che sostiene questa posizione.

Struttura logica della dottrina cattolica sulla obbligatorietà terapeutica

Leggendo i testi dei teologi menzionati sopra possiamo individuare una specie di «impianto del ragionamento etico», composto sostanzialmente di quattro elementi, gli stessi intorno ai quali potremo dopo strutturare i testi del Magistero attuale.

1) Ogni persona umana ha l’obbligo morale, in base alla sua dignità, di ricorrere i mezzi necessari per la sua vita e la sua salute. Basti qui fare riferimento a quanto espresso prima[12].

2) Questo obbligo morale non è assoluto, ma relativo. Il dovere morale di ricorrere ai mezzi necessari per la vita e per la salute s’impone al soggetto sempre quando non si tratti di interventi che comportano un «onere» eccessivo e sproporzionato in vista dei benefici prevedibili.

Per capire meglio questa affermazione occorre tener presente una distinzione fondamentale, molto presente nel pensiero degli autori citati e molto assente nelle riflessioni dei moralisti e dei bioeticisti attuali. Si tratta della distinzione tra i «doveri morali negativi» e i «doveri morali positivi».

I doveri morali negativi sono quelli relativi ad una azione che moralmente non si deve compiere: non si deve uccidere, non si deve rubare, non si deve torturare, ecc. Questi doveri, da una parte obbligano sempre, in quanto sempre dobbiamo evitare di fare ciò che non dobbiamo fare; dall’altra, possono sempre essere adempiuti, in quanto sempre possiamo astenerci dal fare ciò che non dobbiamo fare.

I doveri morali positivi sono quelli relativi ad un’azione che moralmente si deve compiere, almeno in principio: si deve aiutare il prossimo, si deve pagare le tasse, si deve educare i propri figli, ecc. In questo caso, da una parte non sempre si è obbligati a realizzare ogni possibile bene o tutto il bene di cui si è capaci; dall’altra, non sempre si possono adempiere alcuni doveri positivi obbliganti in generale, a causa di un qualche tipo di «impossibilità».

Già Francisco de Vitoria, nel primo testo citato, adduceva che prendere alimento quando questo richiedesse «un grande sforzo è come una tortura […] può essere considerato come un tipo di impossibilità»[13]. Orbene, come recita la sentenza classica: «ad impossibilem nemo tenetur». Affermare che il soggetto sia moralmente obbligato a realizzare qualcosa che non può realizzare sarebbe costringerlo – immoralmente – ad agire in modo immorale. L’impossibilità di agire può essere di diversi tipi, soprattutto di carattere fisico, psicologico ed etico.

Una persona malata, dunque, la quale in generale ha l’obbligo di ricorrere ai mezzi necessari per recuperare la salute e mantenere la vita, può trovarsi in situazioni nelle quali gli interventi medici disponibili siano «troppo onerosi», quasi come «inaccettabili», «insopportabili». Il soggetto non necessariamente è tenuto a sottomettersi ad essi.

La tradizione della teologia morale cattolica ed alcuni testi del Magistero cattolico – come vedremo – si riferiscono a quegli interventi o mezzi con l’espressione: «mezzi straordinari». È importante sottolineare che il significato di questa espressione non era riferito alla «straordinarietà» intesa come novità, difficoltà di applicazione, stato sperimentale della terapia, ecc. Piuttosto, «straordinario» è sinonimo esatto di «troppo oneroso». In questo senso, sarebbe preferibile – come dice uno dei testi fondamentali del Magistero attuale su questa tematica – designare quel tipo di intervento come «sproporzionato»[14]: l’intervento suppone degli oneri pesanti che sono visti come sproporzionati in relazione ai benefici attesi dalla sua attuazione. Ragion per cui il paziente non ce la fa ad accettarlo, in quanto gli arreca un danno non giustificato dal bene prospettato.

3) Il dovere di discernere se un determinato intervento medico è proporzionato o meno, accettabile o meno, spetta al paziente stesso. Naturalmente, questo vale soltanto nei casi in cui il paziente sia capace di valutare le proposte terapeutiche e di esprimere la propria volontà. Non significa questo che il paziente debba essere lasciato a decidere da solo. È importante tenere insieme quella che altrove ho chiamato «dimensione oggettiva» e «dimensione soggettiva» della decisione terapeutica[15].

4) Finalmente, l’eventuale decisione da parte del paziente di non sottomettersi ad un intervento medico, in quanto considerato sproporzionato e inaccettabile, non necessariamente equivale ad un comportamento di tipo suicida. E il rispetto di quella decisione da parte del personale medico non necessariamente equivale ad un comportamento di carattere eutanasico. Dico «non necessariamente» nel senso che eventualmente un paziente potrebbe rifiutare un intervento medico con la volontà di porre fine alla propria esistenza; e un medico potrebbe accettare il suo rifiuto – forse anche troppo frettolosamente e senza tentare di far riflettere al paziente – con la volontà di procurarne la morte. Ma, salvo situazioni nelle quali ci siano motivi per sospettare l’intenzione suicida ed eutanasica, dobbiamo attenerci a ciò che di fatto il paziente esprime e rifiuta. Un conto è rifiutare la vita ed agire con lo scopo di porre fine all’esistenza, un conto diverso – dal punto di vista morale totalmente diverso – è rifiutare un intervento medico considerato sproporzionato. La vita è «un bene indisponibile»; la terapia invece è «un bene disponibile», ed eventualmente, per questo paziente qui, costituisce «un male da evitare».

[La seconda parte verrà pubblicata l’11 ottobre prossimo]

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* Padre Gonzalo Miranda è professore ordinario della Facoltà di Bioetica dell’Ateneo Pontificio “Regina Apostolorum”.

[1] S. Tommaso d’Acquino, Super epistolas S. Pauli, II Thess., lec. 11, n. 7.

[2] F. De Vitoria, Relectiones Theologiae. Relectio de Temperantia, P. Landry, Lugduni, 1.

[3] Ibidem, n. 12.

[4] Relectiones de Homicidio n. 35. Gli stessi concetti si trovano nel suo Comentarium Secunda Secundae de Sante Tomae, in II:II, q. 147, art. 1.

[5] D. Soto, Theologia Moralis, Tractatus de Justitia et Jure, Lib. V, q. 2, art. 1.

[6] Ecco un elenco di alcuni tra i più importanti, fino al secolo XIX: L. Molina, De Justitia, Tom. IV, Tract. IH, disp. I, col. 514; G. Sayrus, Clavis Regia Casuum Conscientiae. Lib. VII, Cap. IX, n. 28; D. Bañez, in II:II, q. 65, art. 1; Sánchez, Consilia, Tom. II, Lib. V, Cap. 1, dub. 33; F. Suárez, Opera Omnia (Paris, ed. Berton, Vives, 1858), Tom. XII, disp. 9, sect. 3; L. Lessius, De Justitia et Jure, II, Cap. 9, dub. 14. n. 96; M. Bonacina, Moralis Theologica, Tom. II, Disp. 2, Quaest. Ultim., Sect. 1, Punct. 6, n. 2; P. Laymann, Theologia Moralis, Lib. Ili, Tract. 3, p. 3, cap. 1, n. 4; Gabrielis a S. Vincentio, De justitia et Jure, Disp. 6, de restitutione, q. 6, n. 86; J. De Lugo, De Justitia et Jure, Disp. 10, Sect. I, n. 21; A. Diana, Coordinatus, per R. P. Martinun de Alcolea (Lugduni, 1667) Tom. VIII, Tract. V, Resol. 53., (ex Diana, p. 5, tr. 4, res. 33); H. Toumely, Theologia Moralis (Venetiis, 1756), Tom. III, Tract. de Decalogo, cap. 2, de Quinto Praec., Alt. I, conc. 2; Salmanticenses, Cursus Theologiae Moralis, Tom III, Tract. XIII, de restii., Cap. II, Punct. 2, Sect. 2, n. 26; S. Alphonsus, Theologia Moralis, Lib. III, Tract. IV, cap. 1, n. 371; A. de Escobar, Universae Theologiae Moralis (Lugduni, 1663), IV, Lib. 32, Sect. Cap. V, Prob. XXIV, n. 128; T. Tamburini, Explicatio Decalogi (Venctus, 1719), Lib. Vi, Cap. II, Sect. II, n. 11; A. Holzmann, Theologia Moralis (Benevento, 1743), Vol. I, Pars II, Traci. II, Disp. V, Cap. III, Cas. II; P. Sporer, Theologia Moralis, Tom. I, Tract. V, Cap. III, Sect. I, n. 13; A. Reiflenstuel, Theologia Moralis (Mutinac, 1740), Tract. IX, Distinc. III, Quaes II, n. 14; C. La Croix, Theologia Moralis (Ravennie, 1761), Vol. I, Lib. III, Parsi, Tract. IV, Cap. I, dub. I; C. Roncaglia, Thelogia Moralis (Lucae, 1730), VoI. I, Tract. XI, Cap. I, Q. III; N. Mazzotta, Theologia Moralis (Venetiis, 1760), Tbm. I, Tract. II, Disp. II, Quaest. I, Cap. I; B. Elbel, Theologia Moalis per modum Conferentiarum, ed. I Bierbaum (Paderbomae, 1891-1892), II, n. 25 and n. 27; C. Billuart, Summa S. Theologiae (Parisiis, 1852), Tom. VI, Dissert. X, Art. Ili, Consect. n. 3; V. Patuzzi, Ethica Christiana sive Theologia Moralis, Tom. III, Traci. V, Pars V, Gap. X, Consect. sept.; P. Scavini, Theologia Moralis, II, n. 649; J. Gury, Compendium Theologiae Moralis (ed. 17; Romae, 1866), I, n. 391.

[7] D. Bañez, in II:II, q. 65, art. 1. Si potrebbe ipotizzare che il suo ricorso a questa terminologia derivi dalle espressioni utilizzate da Francisco de Vitoria, quando parla dei mezzi di per sé “ordinati” alla vita. Difatti, poco prima di parlare di mezzi straordinari, Bañez si riferisce ai mezzi “ordinati e proporzionati” («ordinata et proportìonata»).

[8] Cfr. F. Suarez, op. cit., Tom. XII, Tract. Ili, Disp. 9, Sect. 3, condii. 3.

[9] L. Lessius, De Justitia et Jure, Lib. IV, Cap. 3, dub. 8, n. 60.

[10] J. De Lugo, De Justitia et Jure, Disp. 10, Sect. I, n. 21.

[11] Ibidem, n. 29.

[12] Non è questa la sede per pretendere di dimostrare questo asserto. Possiamo considerarlo come  principio assunto in partenza. Senza di esso, tutta la problematica etica che ci occupa non avrebbe alcun senso: ognuno potrebbe fare assolutamente ciò che gli pare sul proprio corpo e con la propria vita; il medico potrebbe solamente attuare ciò che il paziente chiedesse.

[13] Citato a p.

[14] Congregazione per la Dottrina della Fede, «Dichiarazione sull’Eutanasia» (Iura et bona), in AAS 72 (1980), 542-552, n. 15.

[15] G. Miranda, «Riflessioni etiche intorno alla fine della vita», in A. Mazzoni (a cura di), A sua immagine e somiglianza?, Il volto dell’uomo alle soglie del 2000; un approccio bioetico, Città Nuova Editrice, Roma 1997, 180-202.