Troppi conti non tornano nel fascicolo che ha portato al via libera per l’aborto chimico in Italia • Un esame attento di tutte carte fa emergere incongruenze, domande irrisolte, superficialità di analisi • Dall’Aifa all’azienda produttrice: i tanti dubbi non chiariti
di Assuntina Morresi
Tratto da Avvenire del 19 novembre 2009

Mi sono occupata della documen­tazione sulla autorizzazione del­l’Agenzia italiana del farmaco (Ai­fa) alla commercializzazione del Mifegyne (Ru486) in Italia in qua­lità di consulente del Ministero del Welfare: la mia conoscenza dell’argo­mento riguarda i dati della letteratura scien­tifica. (…) Dalla documentazione a nostra di­sposizione erano emerse alcune criticità e in­congruenze sulle quali avevamo chiesto chia­rimenti alla Exelgyn, produttrice del farma­co. I quesiti posti alla ditta, e il successivo scambio di informazioni col Comitato tec­nico- scientifico (Cts) dell’Aifa non avevano quindi a che fare con la procedura di im­missione in commercio della Ru486 – già conclusa dal Cts l’anno precedente, con pa­rere positivo nella seduta straordinaria del 26 febbraio 2008 – ma riguardavano solo l’ac­quisizione di informazioni complete e cor­rette da parte del Ministero.

Le criticità rilevate nella documentazione della procedura di mutuo riconoscimen­to riguardavano innanzitutto i decessi se­gnalati a seguito di somministrazione di Ru486 e il confronto della mortalità fra i me­todi chimico e chirurgico: di alcune morti non erano fornite spiegazioni, mentre di al­tre venivano riportate risposte contradditto­rie; in altri casi ancora non era chiara la va­lutazione del Cts. Altri punti critici erano i­nerenti alla stima dell’efficacia del metodo farmacologico e alle modalità della proce­dura. La Exelgyn, interpellata in merito, ha ri­sposto inviando un dossier sugli eventi avversi mortali, aggiornato al febbraio 2009, che ha fornito un quadro nuovo rispetto sia alla si­tuazione nota al Cts al momento della for­mulazione del parere positivo sia a quanto risulta dal dossier messo a disposizione per la procedura europea di mutuo riconosci­mento.

Il Ministero non ha reso pubblico il dossier, che era stato inviato in forma confidenzia­le (l’azienda ha chiesto di non renderlo pubblico, come condizione), ma lo ha tra­smesso al Cts dell’Aifa il 4 maggio 2009, ac­compagnato da una lettera in cui venivano elencate le incongruenze rilevate nella docu­mentazione del Cts e i nuovi dati contenuti del dossier, chiedendo possibilmente un in­contro informale per chiarire i molti punti an­cora oscuri. Il Cts ha risposto con una lette­ra, che però, a mio avviso, non ha chiarito a sufficienza quanto richiesto. (…)

Idecessi segnalati dalla ditta nel dossier 2009 a seguito di assunzione di Ru486 sono in totale 29: 17 per aborto medico e 12 dopo il cosiddetto ‘uso compassionevole’, cioè non abortivo. Al momento del parere del Cts la ditta aveva comunicato 10 decessi (docu­mentazione Cts, 22 febbraio 2008, Applicant Responses to Day 75 comments from Cms, p. 7), a seguito di aborto con Ru486. Il Cts aveva ri­cevuto da indagini giornalistiche segnalazio­ni per 16 morti, di cui 2 solo dopo il secondo farmaco (prostaglandine). Nella relazione del 26 febbraio 2008 il Cts ne elenca 12 dopo Ru486, di cui una non citata dalla ditta e rite­nuta non sufficientemente documentata.

Dal dossier della Exelgyn aggiornato al 28 febbraio 2009 – in cui ovviamente non compaiono i due decessi dovuti solo al­la prostaglandina – dei 17 decessi attribuiti a uso abortivo di Ru486, 15 risultavano già av­venuti, 14 documentati alla data alla quale il Cts aveva dato l’approvazione, e due risulta­no successivi. Dai documenti in nostro pos­sesso, quindi, il Cts risulta non essere stato a conoscenza di quattro decessi già avvenuti, tre dei quali erano a conoscenza della ditta. Esi­stono quindi incongruenze nel numero di morti segnalate dalla ditta. (…)

Non di tutte le morti è conosciuto il gra­do di avanzamento della gravidanza, né il protocollo seguito (dosi dei due far- maci e modalità di somministrazione). I da­ti conosciuti però sono nell’àmbito di usi pre­visti dall’Organizzazione mondiale della sa­nità nella sua guida Safe abortion (Ginevra, 2003), nella quale sono descritti i possibili di­versi protocolli per percorsi di aborto farma­cologico, sia per aborti nelle prime settima­ne di gravidanza che per aborti tardivi. Le morti quindi non risultano avvenute dopo un uso scorretto dei farmaci abortivi, come in­vece riportato da diverse fonti di stampa. I protocolli abortivi con la Ru486 autorizzati e praticati sono differenti nelle diverse na­zioni: basti pensare – per fare un esempio – che negli Usa l’uso della Ru486 è previsto en­tro sette settimane di gravidanza, e l’uso del­la prostaglandina gemeprost non è consen­tito. In Italia il gemeprost è attualmente in u­so in àmbito ospedaliero. In Gran Bretagna e Svezia da sempre l’aborto farmacologico è praticato fino a nove settimane, anche con ge­meprost. In Francia fino al 2001 l’Agence Na­tionale d’Accréditation et d’Evalutation en Santé indicava l’uso possibile vaginale od o­rale del misosprostol, e fino allo scorso an­no l’aborto chimico era autorizzato fino alla settima settimana. Gli stessi protocolli ingle­si, segnalati dal Royal College of Obstetri­cians and Gynaecologists, sono stati adotta­ti in questi anni in Emilia Romagna (una do­se ridotta di mifepristone, 200 mg anziché 600, e un uso anche vaginale del secondo far­maco, in Profilo di assistenza in Emilia Roma­gna, Saperi. doc,). (…)

Altre criticità dei fascicoli sono: 1. Stima della mortalità: come già segnalato da M. Greene, (New England Journal of medici­ne- Nejm 2005, 353, 2317-8), il dato di mor­talità per aborto medico si può paragonare con quello per aborto chirurgico mettendo a confronto le corrispondenti settimane di gra­vidanza. La mortalità riportata da aborto me­dico riguarda aborti effettuati a meno di ot­to settimane di gravidanza, ed è con la mor­talità da aborto chirurgico in questo periodo che va confrontata poiché è noto che la mor­talità per aborto aumenta con l’età gestazio­nale. Sempre secondo il già citato Nejm, con­siderando le medesime età gestazionali, la mortalità per aborto medico è dieci volte su­periore a quella per aborto chirurgico.

D’altra parte, se facciamo riferimento ai dati Usa, dal 1988 al 1997, 25 morti materne – a ogni età gestazionale – so­no state attribuite a infezioni dopo aborto chirurgico, a fronte di 13. 161. 608 aborti chi­rurgici. Dal 2001 al 2005 risultano 5 morti materne per infezione da Clostridium Sor­delli dopo aborto medico, a fronte di 460 mila presunti aborti medici. (M. Fischer et al. Nejm 2005, 353, 2352-59). 2. Dai dati a disposizione, non risulta esaminata la lettera­tura che effettua nuove stime sulla reale effi­cacia dell’aborto medico. Molti ricercatori che pure sostengono il metodo chimico, riten­gono che i criteri di efficacia vadano ripen­sati (v. ad es. A. Hedely et al. Am. J. Obst. Gy­nec, (2004), 191, 1928-33, e refs. cit.), e le per­centuali di efficacia ricalcolate, perché nei fat­ti più basse di quelle dichiarate. E comun­que, vanno considerati ed esplicitati i criteri di efficacia, specie se si vuole fare un parago­ne con il metodo chirurgico.

Ad esempio: dopo quanto tempo deve avvenire un’espulsione perché l’aborto medico si possa  considerare riuscito? Con quali effetti collaterali? È lecito consi­derare riuscito un aborto medico quando il prodotto del concepimento viene parzial­mente rimosso con la strumentazione gi­necologica? Il ricorso al metodo chirurgico da parte della paziente a procedura farma­cologica iniziata va calcolato come un in­successo o no? 3. Nella documentazione del Cts non sono riportati dati e/o speri­mentazioni su donne di età inferiore ai 18 anni, che comunque avrebbero accesso a questa procedura, una volta ammessa. 4.

Nella documentazione del Cts non sono ri­portati dati e/o sperimentazioni sul follow up di donne che hanno abortito con metodo farmacologico e chirurgico. 5. L’uso degli antibiotici come profilassi abituale nei pro­tocolli non c’è.

(dal testo dell’audizione alla Commissione sanità del Senato, 17 novembre)